Puberta u dívek

[Asce]

PUBERTA U DÍVEK

V našem fóru se často vyskytuje pojem „puberta“ či jeho odvozeniny, jako třeba „puboška“, dokonce občas navíc s upřesňujícím přídavným jménem, tedy „mladší puboška“, apod. Připravil jsem proto tento materiál, kde se pokouším dát těmto slovům poněkud ostřejší kontury.

Příspěvek je určen laické veřejnosti a je připraven s využitím podkladů a informací z Wikipedie.

Tak jako u všech jiných popisů týkajících se živých bytostí, i zde musíme při aplikaci různých tvrzení a pouček vzít v úvahu značné individuální rozdíly mezi jedinci. Zejména věkové hranice jednotlivých kategorií proto vnímejme spíše orientačně. Rozhodně nelze uvedené poznatky aplikovat bezmyšlenkovitě s tím, že nyní vše vím a znám…

Puberta (česky dospívání) je období a proces tělesných i duševních změn, při kterých se tělo i mysl holčičky proměňuje na fyzicky (biologicky) dospělou bytost, tj. ženu schopnou rozmnožování. Z hlediska tělesného se před pubertou odlišnosti mezi chlapci a dívkami omezují pouze na oblast genitálií. Během puberty se však rozvinou rozdíly ve velikosti, tvaru, kompozici a funkci tělesných struktur a systémů.

Proberme tyto základní pubertální změny u dívek, kterých si můžeme laicky povšimnout:

• Vývoj prsou
• Pubické ochlupení
• Tělo a tělesné ochlupení
• Tělesný tvar, rozložení tuku a tělesná kompozice
• Pochva, menstruace a plodnost
• Psychické změny

Vývoj prsou

Prvním fyzickým znakem puberty u dívek je obvykle zpevnění bradavky na jednom či obou prsou zhruba mezi desátým a jedenáctým rokem věku. Toto ukazuje na začátek růstu prsou v pubertě. Podle Tannerovy stupnice je to fáze č. 2 ve vývoji prsou (fáze č. 1 jsou plochá předpubertální). Během 12 měsíců od této fáze se prsa začínají vzdouvat a začínají být patrná navenek. Toto je pak fáze č. 3 ve vývoji prsou. Během fáze č. 4 prsa ještě více mohutní a získávají téměř dospělý tvar, který se ještě ustálí během fáze č. 5.

Pubické ochlupení

Pubické ochlupení je nepochybně druhou pubertální změnou, které si lze všimnout, a to obvykle krátce po začátku růstu prsou. Ochlupení je nejprve viditelné kolem stydkých pysků. Prvních pár chloupků je na Tannerově stupnici popisováno jako fáze č. 2. Ve fázi č. 3, která následuje za 6 až 12 měsíců, je již chloupků tolik, že se nedají spočítat a objevují se i na Venušině (stydkém) pahorku. Ve fázi č. 4 již ochlupení zcela vyplňuje charakteristický trojúhelník. Ve fázi č. 5 rostou chloupky i v tříslech a směrem nahoru k pupíku.

Tělo a tělesné ochlupení

V měsících a letech následujících poté, co se objeví ochlupení ohanbí, se ostatní části pokožky působením hormonů ochlupují v následujícím pořadí: podpaží, ochlupení v oblasti hýždí, horní ret, licousy. Množství chlupů v těchto oblastech je menší než u mužů, přičemž záleží i na etnické příslušnosti.

Tělesný tvar, rozložení tuku a tělesná kompozice

Během tohoto období se zvyšující hladinou hormonu estrogenu rozšiřuje dolní část pánve. Zvyšuje se procento tukové tkáně, a to více než u mužů, zvláště v typickém ženském rozložení, tj. v oblasti prsou, boků, hýždí, stehen, horních paží. Progresivní rozdíly v rozložení tuku, jakož i sexuální rozdíly v růstu kostry, na určitých místech přispívají k typicky ženskému tvaru těla na konci puberty. Ve věku 10 let má průměrná dívka o 6 procent více tuku než průměrný chlapec, ale koncem puberty je průměrný rozdíl téměř 50 procent.

Pochva, menstruace a plodnost

Slizniční vrstva pochvy se postupem puberty též mění v závislosti na rostoucí hladině estrogenu, začíná být tlustší a přechází do růžova (oproti předpubertální červené). Estrogen má na svědomí i různé bělavé poševní sekrety.

První menstruační krvácení (menarche) přichází zpravidla 2 roky po prvních příznacích růstu prsou. Menses není první dva roky pravidelný a měsíční. Ovulace (uvolnění zralého vajíčka) je nezbytná pro plodnost, ale může i nemusí, doprovázet raný menzes. Nejspíše okolo 80 procent menzes v prvním roce není doprovázeno ovulací a asi 50 procent v druhém roce, ale pouze 10 procent dívek neovuluje po pěti letech. Počátek ovulace po prvním menstruačním krvácení tak není nevyhnutelný. Ve vzácných případech může proběhnout ovulace mimo pravidelnou dobu či během doby mezi dvěma menstruacemi. Tyto nepravidelnosti jsou často způsobeny např. stresem. Z uvedeného plyne, že vyvozovat plodnost pouze na základě menstruace může být velmi ošidné…

Menstruace u dívek v české republice přichází zhruba jeden měsíc po jejich dvanáctých narozeninách.

Psychické změny

V období dospívání je proces uvědomování si vlastní osobnosti prakticky dokončen. Dívka napodobuje myšlenky, které jsou charakteristické pro její dobu, nebo napodobuje nějaký svůj idol. Bouří se proti autoritám, obzvlášť proti rodičům. Začne více navazovat a poznávat přátelství, ale též lásku. V tomto věku také obvykle zažívá od podobně starých chlapců jisté drobné násilí s erotickým podtextem, jako jsou pokusy o osahávání, apod. Prochází si prvními zklamáními a probíhají u ní náhlé změny nálad – například jedna a tatáž spolužačka je během dne hned několikrát v roli úžasné, nejlepší nej nej přítelkyně a zrovna tak nenáviděné, nejhorší, hnusné, … fúrie. Nic mezi tím. Dívka neustále pozoruje svoje tělo a jeho změny, obzvláště častý průvodce pubertálním obdobím, totiž akné, ji doslova přivádí k šílenství.

Asceho drobná poznámka ze života:
Puboška se chce nejen vyrovnat, ale přímo předčit svět dospělých. Ovšem podvědomě cítí, že toho není schopna – ani fyzicky, ani duševně, ani materiálně. Tento rozpor vede k duševní nerovnováze, která se navenek projevuje oněmi bouřlivými, někdy až nenávistnými, výlevy. Bohužel, tohoto je zkušený hebefil, zejména pokud disponuje formální autoritou, schopen snadno zneužít. Takové dívce totiž stačí nabídnout aktivitu, která je vysloveně spojena se světem dospělých – např. ji pozve do luxusní kavárny, kde jí zakoupí květinu a zahrne mnoha různými pozornostmi. A při večerním doprovodu domů použije „kouzelnou“ větičku, která pubošku dokonale odzbrojí: „Přeci již nejsi dítě…“ Proto je úloha rodičů, přes náročnost komunikace s pubertální dcerou, velmi důležitá – pubošku je zapotřebí pověřovat samostatnými a složitějšími, přesto spíše rychleji řešitelnými úlohami a poté ji za vyřešení účinně vyzdvihovat před okolím… Asceho příklad: Posílal jsem pubertální dceru vyřizovat vhodné (a předjednané) záležitosti na úřad.


Tannerova stupnice

Tannerova stupnice je stupnice tělesného vývoje u dětí, mladistvých a dospělých. Definuje jí tělesné měření vývoje založené na vnějších primárních a sekundárních pohlavních znacích, jako je velikost prsů, genitálií a růst pubického ochlupení.

Pubické ochlupení

• Fáze č. 1: Zcela bez ochlupení - mladší 10 let.
• Fáze č. 2: Malé množství dlouhého prachového chmýří se slabou pigmentací zejména na Venušině pahorku a stydkých pyscích – věk 10 až 11,5 roku.
• Fáze č. 3: Chlupy se stávají tmavší, hrubší a kudrnaté a rozšiřují se bočně - věk 11,5 až 13 roků.
• Fáze č. 4: Ochlupení podobné kvality a typu jako u dospělé ženy, avšak menšího rozsahu, vynechává jen boční úhly, pokrývá i celé velké stydké pysky - věk 13 až 15 roků.
• Fáze č. 5: Plně dospělé ochlupení; na rozdíl od předcházejícího stádia překračuje i na přilehlé části stehen. Horní hranice ochlupení je ostrá a horizontálně rovná (ženský typ ochlupení). Více než 15 let věku.

Prsa

• Fáze č. 1: Žádné žlázové těleso, nevybarvený bradavkový dvorec je v základní úrovni hrudníku - ml. 10 let.
• Fáze č. 2: Žlázové těleso je hmatatelné jen v rozsahu dvorce – věk 10 až 11,5 roku.
• Fáze č. 3: Žláza přesahuje obrys dvorce, objevuje se špičatě kónický prs – věk 11,5 až 13 roků.
• Fáze č. 4: Prs, někdy i velký, jehož dvorec s bradavkou tvoří puchýřkovitý útvar nad základní rovinou kontury prsu, dvorec je jen málo pigmentován, nejsou patrny Montgomeryho žlázky (Asce: malé „pupínky“ na dvorci bradavky) a bradavka není erektilní (zpevňující až zvětšující se při dráždění) - věk 13 až 15 roků.
• Fáze č. 5: Definitivní podoba zralého prsu, kde je dvorec v úrovni prsu, je hyperpigmentovaný (hnědý až tmavě hnědý) a lemovaný věnečky Montgomeryho žlázek, bradavka je erektilní - více než 15 let věku.

Ilustrace Tannerovy stupnice pro ženy
Autor obrazu: Michał Komorniczak,
publikováno pod licencí Creative Commons 3.0. Attribution-ShareAlike (CC BY-SA 3.0)

[Asce]

Puboška versus předškolačka a luxusní kavárna

V souvislosti s mojí poznámkou k tématu „Dívčí puberta“ jsem obdržel tento zajímavý dotaz: „Občas mám možnost pohlídat milou šestiletou dívenku. Aniž tím cokoliv nepatřičného míním, napadlo mne, jak by takové posezení při svíčkách v luxusní kavárně asi tak působilo na ni.“

Přátelé, prosím, berte na vědomí, že následující rozbor je sice sepsán dle mého nejlepšího vědomí a svědomí, ale jde o moje myšlenky a moje zkušenosti. Ty pochopitelně nemusí mít všeobecnou platnost.

Já pro své úvahy s trochou nadsázky rozlišuji u dívek dvě puberty:

1. Ve věku okolo 6 let. U dívenky je právě dotvořena podstatná část psychických schopností určujících vnímání vlastní osobnosti. V následujících letech v této oblasti již jde jen o pozvolnou evoluci, než o nějaké radikální změny. Ve vnímání souvislostí své osobnosti se sociálním okolím však má ještě značné mezery. Již ví, že existují jisté velmi příjemné aktivity, a současně má jen malé zábrany. Toto může být pro pedofila velmi nebezpečné. Hájit se v případě svého selhání tvrzením: „Vždyť ona to sama chtěla,“ je velmi pošetilé. Pro naše úvahy je podstatné, že pro dívenku tohoto věku jsou klíčové zejména dvě věci – mazlení a pestrá fyzická aktivita (já ji nazývám „blbnutí“). Úkolem rodičů takové dívky je, aby si na své dítě vyhradili značný čas, kdy se budou mazlit a blbnout společně – jinak ji doslova přihrávají pedofilům, z nichž ovšem nemusí být každý schopen sebekontroly…
   
2. Ve věku okolo 12 let. Z předchozího článku víme, že puberta začíná u dívek dříve, ale zde se zabývám puboškou s tímto již plně opodstatněným přívlastkem (lidově: „už to s ní mlátí“). U této bytosti již rozvoj duševních funkcí natolik pokročil, že kdyby bylo potřeba, taková dívka by již mohla být plně samostatná. Stále sice má četné mezery, jak obstát co nejlépe, ale v základu by obstála. Osobní poznámka – právě v tomto věku moje dcera za mnou přišla s tím, že mohu propustit hospodyni Ivu, že od teď přebírá funkci hospodyně na sebe. Vyhověl jsem a vše v domácnosti fungovalo, jak mělo. Pro naše úvahy je podstatné to, že dívka tohoto věku nutně potřebuje cítit se dospěle. Pozor: to, že dívka se tak často BUDE CÍTIT, není totéž, že ji LZE POVAŽOVAT za dospělou (nelze). Úkolem rodičů takové dívky je pověřovat ji úkoly, kde se sama před sebou i před okolím takto, tedy dospěle, cítit může. Jinak ji doslova přihrávají hebefilům, z nichž ovšem nemusí být každý schopen sebekontroly…

Shrnutí:

Myslím, že posezení v luxusní kavárně při svíčkách sice bude šestiletá dívenka nejspíš vnímat jako zajímavé a příjemné, ale že mnohem více by ocenila blbnutí někde na dece u vody, běhání po lese či některou jinou dynamickou činnost.

Totéž posezení v luxusní kavárně při svíčkách bude podle mne dvanáctiletá dívka vnímat jako aktivitu, kde se cítí dospěle. Bude to pro ni nejen zajímavé a příjemné, ale bude to nesmírně posilovat její sebevědomí – a bohužel snižovat zábrany i k jiným aktivitám určeným pro dospělé…

[Neptun]

Průběh dospívání evropských dívek

Tělesné dospívání a sexuální zrání dívek v pubertě můžeme sledovat podle několika více či méně zjevných charakteristik, které jsou vzájemně provázané. Nejprve skrytě začnou fungovat pohlavní žlázy. Ty uvolňují do krve pohlavní hormony, které pak signalizují jednotlivým tkáním, že mají růst více nebo jinak než dosud. V této fázi, v Evropě u bělošek typicky v osmi až devíti letech, lze nastupující pubertu rozpoznat jen stanovením hormonů v krvi.

Následuje zrychlení růstu celého těla, zejména pak ale dlouhých kostí končetin. Holčička se začne vytahovat do výšky. Mírně obézní holčičky v této fázi mohou trochu zeštíhlet. Zrychlení růstu přichází obvykle v deseti až jedenácti letech. Podle momentálního vzhledu při náhodném setkání s holčičkou nelze snadno poznat, v jaké je růstové fázi. Kdo je s ní denně, také nemusí úplně snadno postřehnout, kdy k růstové akceleraci došlo. Roste mu před očima. Ale kdo se s holčičkou potkává třeba jednou za měsíc, všimne si změny nejlépe. Lékař může poznat fázi růstu a tím i věk neznámé holčičky podle růstové zóny kostí. Zkušený specialista to vyhmatá na předloktí a zápěstí, každý lékař to pozná na rentgenovém snímku ruky. S takzvaným kostním věkem úzce souvisí věk dentální, poznatelný podle prořezávání zubů, přesněji podle rentgenového snímku zatím neprořezaných zubů (viz téma Odhad věku dítěte podle zubů).



Na schématu vidíme vývojová stadia B - I palcové záprstní kosti podle škály Tannera a Whitehouse (TW2, viz též první příspěvek vlákna). Například stadium G, kdy epifýza vytváří čepičku metafýzy, nacházíme u obou pohlaví v roce nejvyšší růstové rychlosti (u biologicky dvanáctiletých dívek nebo u biologicky čtrnáctiletých chlapců).

O něco později než růst do výšky začnou dívkám růst prsa. Celosvětově užívaná Tannerova metoda hodnocení fází rozvoje prsní žlázy dívek využívá pětistupňovou škálu. Číslem jedna se označuje předpubertální stadium a pětkou se hodnotí situace u dospělé ženy. Jednotlivé stupně vývoje prsní žlázy se porovnávají s vizuálními standardy a označují se jako M1 až M5 (podle mamma) či B1 až B5 (z angl. breast).



M1 - Předpubertální mamma puerilis. Jen elevace bradavky.
M2 - Stadium poupěte : vyzdvižení prsu a bradavky nad reliéf. Objevuje se nejčastěji v 11 letech, půl roku před prvním pubickým ochlupením, jeden rok před růstovým výšvihem a v průměru dva roky před první menstruací. Nástup M2 ale může přijít už v 8 nebo až ve 13 letech.
M3 - Další zvětšování a vyzdvižení prsu a areoly (prsního dvorce); jejich obrysy nejsou dosud odděleny. 12 let.
M4 - Areola a bradavka vystupují nad úrovní vlastního prsu. 13 let.
M5 - Zralé stadium: vyzdvižená pouze bradavka; areola již opět na úrovni základního obrysu prsu. 15 let.

Krátce po započetí růstu prsů se objevuje pubické a axiální ochlupení. Hodnotí se opět na pětihladinové škále:



PH1 - Předpubertální stadium, žádné pubické ochlupení.
PH2 - Sporý nárůst delšího, slabě pigmentovaného chmýří, rovného nebo mírně zvlněného, především podél labií (polštářků podle Plyšáčka). 11,5 roku, po vytvoření prsního poupěte.
PH3 - Značně tmavší, hrubší a více zkadeřené ochlupení, které se rozšiřuje řídce přes symfýzu (pahorek). 12,5 roku, v době nejvyšší růstové rychlosti.
PH4 - Již ochlupení dospěláckého typu, plocha pokrytá ochlupením je ale ještě značně menší než v dospělosti. 13 let, v době menarché.
PH5 - Adultní ochlupení v množství i kvalitě. Klasický femininní vzorec má horizontální ohraničení. 14 let. Až později se u některých jedinců vytváří ochlupení vnitřní strany stehen.

Obvykle až teprve v pokročilém stadiu vývoje prsů a ochlupení přichází první menstruace (menarche). Tzv. střední věk menarché českých dívek byl podle národní antropologické studie z r. 1991 13 let. (Dnes jsou všechny zde uvedené věkové údaje o půl až jeden rok nižší.) Menarché je velmi silně vázána na kostní věk. To znamená, že např. zcela zdravá dívka s první menstruací v 16 letech má biologický věk nejvýše 13,5 roku ("konstituční opoždění"), dívka s menarché v 11 letech je biologicky jistě nejméně 12,5letá ("konstituční urychlení").

Menarché se objevuje v pořadí sexuálního vývoje asi dva roky po prvním rozvoji prsů (M2). Při menarché jsou již prsy dobře vyvinuté (M4) a pubické ochlupení je rovněž pokročilé (PH4). Menarché nastává do jednoho roku po vrcholu růstového výšvihu, tedy již v období zpomalování růstu. Dívka v čase menarché má již jen malý zbytkový růstový potenciál a její tělesná výška má již cca 95 % konečné hodnoty. Rozhodující pro menarché je tělesné složení: první menstruaci limituje tzv. kritické množství tělesného tuku, resp. perimenarcheální tělesná hmotnost (empiricky je známá časnější menarché dívek s nadváhou a dívek obézních a pozdější menarché dívek hubených). U postmenarcheálních dívek dochází ke ztrátě menstruace při snížení tělesné hmotnosti. Menarché někdy předcházejí bolesti v břiše, ale i brnění a necitlivost končetin, nevolnost a mdloby. Což může nepoučenou holčičku či vedoucí na táboře vylekat více než výtok krve z pochvy.



Zdroj: Pediatrická auxologie. MUDr. Petr Lesný, Doc. RNDr. Hana Krásničanová, CSc. 2005

[Neptun]

Mýty o vývoji v pubertě a jeho rozmanitost

O pubertě se traduje řada mýtů. Tyto omyly zbytečně způsobují úzkost, třeba u rodičů, kteří zaměňují samotný růst pubického ochlupení nebo prsou hodně mladých dívek se skutečným pohlavním dospíváním. Ani lékaři nejsou vůči těmto omylům imunní. Třeba nečetli nové údaje o začátku puberty u zdravých dívek před osmým rokem, jiní informují rodiče, že jejich desetiletá dceruška, když už začala menstruovat, už moc nevyroste. Následující články uvedou na pravou míru některé z mýtů živených velkou individuální variabilitou vývoje v pubertě.

Shrnutí hlavních bodů:

• Růst ochlupení nemusí nutně znamenat nástup skutečné puberty.
• Samotný růst prsou u dívek mladších 6 let je nejspíše jev zvaný předčasná thelarche a nepředstavuje pubertu ani zdravotní problém.
• Prvním projevem nastupující puberty bývá růst prsou a může se objevit už u zdravých sedmiletých bílých dívek (i dříve u černošek).
• Dívky, u kterých se přirozená zdravá menarche objevila dost časně (v 10 letech), vyrostou klidně ještě 10 centimetrů.

Zvláštní pozornost bude věnována některým tématům v následujících příspěvcích:

• Zdravá předčasná adrenarche (ochlupení)
• Zdravá předčasná thelarche (růst prsou)
• Časnější nástup puberty v poslední době
• Po menarche přestává dívka růst
• Opoždění růstu a puberty

Zdroj: www.ncbi

[Neptun]

Zdravá předčasná adrenarche / pubarche

Mýtus: pubické ochlupení signalizuje příchod puberty

Skutečností je, že samotné ochlupení (pubarche) bez vývoje prsou, ale doprovázené dospěláckým tělesným pachem v rozkroku a v podpaží (viz apokrinní žlázy) značí zvýšenou sekreci hormonů androgenů (adrenarche) v nadledvinkách, aniž by byly aktivované hypothalamus, hypofýza a gonády jako při skutečné pubertě. Před rokem 1997 byla předčasná adrenarche definována jako rozvoj pubického ochlupení u dívek mladších 8 let. Podle současných studií to může být projevem časné ale ještě normální puberty u bílých evropanek už od sedmi let.

Ačkoli definice normální puberty v kontrastu s předčasnou se stále vyvíjí, časná pubarche je v pořádku, pokud splňuje následující kritéria:

• pubické ochlupení je řídké nebo střední
• žádné nebo řídké ochlupení v podpaží
• žádné nebo slabé akné v obličeji
• žádné nebo malé urychlení růstu těla do výšky
• slabý tělesný pach z apokrinních žláz
• hlas se nestává hlubším
• nevyvíjejí se prsa
• nezvětšuje se poštěváček (klinka podle Plyšáčka)

Dvaadvacetiměsíční holčička se zvýšenou hladinou hormonů nadledvinek a následným růstem pubického ochlupení.
Zdroj: scientiaricerca

V takovém případě stačí většinu dětí prostě občas pozvat na běžnou prohlídku. Někteří lékaři pošlou dítě na rentgen, který ukáže, zda dítě není v kostním vývoji urychlené více než o dva roky. Prohlídka břicha ultrazvukem nebo krevní test na dehydroepiandrosteron, 17-hydroxyprogesteron a testosteron jsou požadovány jen vzácně.

Zdroj: www.ncbi

[Neptun]

Zdravá předčasná thelarche

Mýtus: růst prsů znamená nástup puberty

Samotný růst prsů u dívek mladších šesti let pravděpodobně znamená zdravou předčasnou thelarche a nikoli předčasnou pubertu. O pouhou předčasnou thelarche jde, když:

• dívce ještě není 6 let
• prsa vystupují nad profil hrudníku
• nejsou zvětšené bradavky ani prsní dvorce
• nerostou malé stydké pysky (lístečky podle Plyšáčka)
• poševní sekret zůstává lesklý, není matný
• neurychluje se růst těla do výšky
• neroste pubické ochlupení

Dívka s předčasnou thelarche, zjevně nešťastná z vyšetření či vůbec pozornosti, které se jí kvůli prsům dostává.
odkaz; zdroj: markets-acquire.gq

Pokud by některé výše uvedené jevy naznačovaly spíše příchod předčasné puberty, lékař by měl provést ultrazvukové vyšetření pánevní oblasti. Ta by ukázala zvětšení dělohy, ke kterému dochází po nárůstu koncentrace estrogenů, produkovaných vaječníky. Tedy by se také ukázalo oboustranné zvětšení vaječníků, které následuje po aktivaci centrálního mozkového řídícího centra hypotalamus-hypofýza. Přítomnost luteinizačního hormonu, který vaječníky vylučují až při uvolňování zralých vajíček, dokáže jen ultrasenzitivní imunochemoluminometrická analýza.

Zdroj: www.ncbi

[Neptun]

Puberta přichází dříve

Dojem: Puberta dnes nastupuje u dívek v nižším věku než u generace jejich rodičů

Tohle není mýtus, částečně je to pravda. Ačkoli průměrný věk menarche (12,8 roku) se v Americe za posledních 60 let významně nesnížil, nejčerstvější údaje naznačují, že spodní věková hranice pro normální thelarche nebo spuštění puberty je u části současných dívek nižší než dřívější učebnicový limit 8 let. Zatímco dříve se doporučovalo dívky nižšího věku s rostoucími prsy nebo s dalšími známkami puberty mnohostranně lékařsky vyšetřit, nyní se to doporučuje jen u bělošek mladších 7 a černošek mladších 6 let s takovými projevy. Puberta je tedy dnes o něco delší spíš než celkově urychlená.

Jako příčiny časnějšího začátku pohlavního dospívání v poslední době se uvádějí:

• vystavení dětí látkám napodobujícím estrogeny přítomným v plastech, v potravinách a v pesticidech;
• zlepšení sociálně ekonomického postavení (psychické vlivy i lepší výživa);
• zvýšení tělesné hmotnosti dětí.

Stejně staré dívky s nadváhou anebo podváhou budou mít rozdíl v načasování pohlavního dospívání.
odkaz; zdroj: nudism-blog.com

I u jiných živočichů je známá souvislost dřívějšího pohlavního dospívání s vyšší tělesnou hmotností. Rančeři vědí, že dospívání jalovice záleží spíše na její hmotnosti než na jejím stáří. U lidí je mírná obezita spojena s vyšším "kostním věkem" a dřívějším nástupem puberty. Důležitou roli může mít hormon leptin. Leptin je tvořen jednak v bílé tukové tkáni, ale i na jiných místech organismu, jako jsou vaječníky a prsní žlázy. Jeho hlavním úkolem je adaptace organismu na hladovění. Podílí se na udržování energetických zásob: omezuje příjem potravy a zvyšuje energetický výdej, signalizuje množství tuku v organismu a nutriční zásoby, je významný při poruchách příjmu potravy. Zároveň hraje úlohu v reprodukci, regulaci nástupu puberty. Takže obezita či anorexie přímo souvisí s časnou anebo opozděnou pubertou.

Zdroj: www.ncbi

[Neptun]

Výška postavy

Mýtus: brzy po menarche se zastaví růst

Pravda je, že po první menstruaci dívka průměrně vyroste ještě 7 cm. Ale u dívek, které začnou menstruovat dříve než průměr, bude vzrůst větší. Dívky, které začnou menstruovat již v deseti letech, narostou průměrně ještě o 10 cm, zatímco dívky, u kterých je menarche posunuto až do 15 let, narostou už jen 5 cm. Další povzbuzení pro malé slečny s časným nástupem puberty vychází z časové prodlevy mezi thelarche (začátkem růstu prsou) a menarche. Začnou-li prsa růst už osmi nebo devítileté dívce, přijde menarche asi za tři roky, nikoli za dva, jako u dívky, které prsa začnou růst v jedenácti. Kombinace těchto dvou jevů, delšího času od thelarche k menarche a delšího růstu po menarche než průměr vysvětluje, proč dívky, u kterých puberta začala do osmi let věku, neskončí jako mrňavé dospělé. Totéž ale opačně, čili kratší interval mezi thelarche a menarche a menší nárůst po menarche u dívek s opožděnou pubertou, vysvětluje, proč farmakologická léčba ovlivňující hormon gonadotropin má nejistý a nevelký vliv na konečnou výšku postavy.


Odkaz; Zdroj: pinterest

Jistá souvislost mezi časnější pubertou a větší výškou postavy v dospělosti však v rámci jedné národnostní skupiny zůstává. Mezi národy je souvislost nejasná, komplikovaná. Dlouhé Dánky (169 cm) mají menarche průměrně později než malé středoamerické indiánky (Guatemala 147 cm), ale zde jde o příliš velkou genetickou vzdálenost a též o rozdílné prostředí a klima. Dlouhé Afričanky z některého nilotického národa (třeba Masajové) mají menarche ve 12 letech jako Evropanky (Angličanky ve 13, výška v dospělosti 164 cm), ale přitom malé bantuské Afričanky, i vlivem horší výživy, až v 15 (159 cm). Třeba v Barmě je to 13 let (157 cm), v Hong Kongu 12 let a 9 měsíců (160 cm); ve Švýcarsku 13 let a měsíc (164 cm), v Izraeli a ve Švédsku 13 let a čtvrt (166 a 167 cm), na Sri Lance ve městě 13 let a půl (154 cm), v Nigérii 13 let a tři čtvrtě (160 cm) a na Sri Lance na venkově 14 let a půl (151 cm). V ČR máme průměrný věk menarche 12 3/4 roku a výšku žen 167 cm.

Zdroj: www.ncbi

[Neptun]

Celkové opoždění růstu a puberty

Mýtus: Pokles na spodní centil na výškovém grafu znamená patologický stav

V praxi se lékaři setkávají s mnoha případy, kdy se dospívající octne pod spodní hranicí běžné růstové křivky pro danou populaci (jinak řečeno: najednou je nejmenší ze třídy) a přitom se prokáže, že je zdravý, že má jen konstituční opoždění růstu i puberty. Tyhle pozdní květinky se typicky pohybují na nižším procentu výšky mezi vrstevníky (řekněme ve třech čtvrtinách v pořadí velikosti ve třídě) někdy před dosažením věku 3 let, poté zůstanou ve stejném pořadí ve výšce po většinu svého dětství. Popisovaný jev se tedy netýká osob úplně malinkých od malinka - o těch se nejspíš ví, že jsou malí po rodičích. Ani se to netýká osob vyšších (řekněme ve čtvrtině v pořadí velikosti ve třídě), tam by propad mezi nejmenší již ukazoval na zdravotní problém. Naše pozdní květinky ve věku 10 až 12 let (u dívek), což je typické období obav, klesají v pořadí tělesné výšky dolů pod spodní 5% hranici (obrázek) kvůli zpožděnému nástupu pubertálního růstu ve srovnání se svými vrstevníky. Tedy pořád rostou, ale ostatní rostou mnohem rychleji.


Zdroj:ncbi.nlm.nih.gov

Typický průběh tělesné výšky vykreslený na standardním růstovém diagramu (pro chlapce) s konstitučním opožděním růstu a puberty. Všimněte si relativního poklesu výšky pod 5% centil od 12 let. U dívek by pokles byl časnější (asi v 10 letech). 50% centil znamená střední výšku, tedy polovina osob je vyšší a polovina nižší než tato tabulková hodnota (která je jiná pro chlapce a děvčata a jiná pro příslušníky různých etnik, proto nejsou na grafu reálné hodnoty v centimetrech). 5% centil je hodnota, pod kterou je 5% osob daného věku. Tedy to není nic hrozného, ale pro děvče či chlapce, kteří nebyli zvyklí na to, že jsou nejmenší ve třídě, to může být stresující.

Bohužel neexistuje žádná jistá metoda, která by rozlišovala zdravé adolescenty, kteří jsou jen opoždění, od těch mála vzácnějších osob se skutečným onemocněním. Souhrnná anamnéza a tělesné vyšetření, zejména detekce dysmorphismu nebo onemocnění centrálního nervového systému a gastrointestinálního systému, jsou povinné. Pečlivá interpretace rentgenového snímku ohledně kostního věku, s porozuměním jeho omezení, umožňuje odhadnout konečnou výšku adolescenta v dospělosti a srovnat ji s vypočítanou výškou podle výšky rodičů (dívky: průměr výšky obou rodičů - 5 cm, chlapci: průměr + 5 cm). Pro zkušeného lékaře s vhodnými nástroji (například Praderovým orchiometrem pro měření velikosti varlat) přesné hodnocení pubertálního vývoje poskytuje tolik informací jako rentgenový snímek. Nástup růstu prsů u dívky naznačuje kostní věk 10 nebo 11 let.

Laboratorní vyšetření užitečná u pomalu rostoucích dospívajících

• koncentrace volného tyroxinu
• koncentrace inzulínu podobného růstového faktoru-1 (somatomedin C)
• koncentrace vazebného proteinu-3 pro růstový faktor podobný inzulínu
• kompletní krevní obraz
• rychlost sedimentace erytrocytů
• sérové elektrolyty, BUN, kreatinin
• analýza moči
• testování stimulace růstového hormonu (v mnoha případech může být zbytečné)

V této chvíli mohou lékaři přijmout odlišné přístupy, přičemž někteří pošlou adolescentku okamžitě k laboratornímu vyšetření a jiní upřednostní pozorování rychlosti růstu do výšky (ve srovnání s kostním věkem spíše než věkem kalendářním), než se rozhodnou pro rozsáhlejší vyšetření. Některá laboratorní vyšetření, která jsou užitečná při hodnocení těchto adolescentek, jsou uvedena výše. Je-li vše v pořádku, dožene a předežene opožděná adolescentka část svých vrstevnic ve 14 nebo 15 letech.


Odkaz; Zdroj: pinterest

[Plyšáček]

Předčasná puberta z hlediska pediatrie

odkaz a zdroj: zde

Co by měl vědět pediatr o předčasné pubertě
doc. MUDr. Marta Šnajderová, CSc., RNDr. Daniela Zemková, CSc
Zdroj: pediatriepropraxi.cz

• předčasná puberta může být variantou normálního vývoje, může se ale jednat i o projev závažného onemocnění, které vyžaduje včasné odeslání dítěte k podrobnému vyšetření odborným lékařem
• puberta je přechodem mezi dětstvím a dospělostí, její nástup reguluje mnoho faktorů
• zásadním krokem je aktivace takzvaného pulzního regulátoru a vzestup pulzní sekrece gonadoliberinu
• ve vyspělých zemích je patrný sekulární trend, který se odráží ve vyšší průměrné výšce populace i v časnějším
  nástupu puberty a růstové akcelerace
• hlavní příčinou je zřejmě zlepšení stavu výživy a hygieny, očkování, uvažuje se i o civilizačních faktorech, endokrinních disruptorech, způsobu života a dalších
• věk menarché se za posledních 100 let ve většině vyspělých zemí snížil o 4 roky, nicméně během posledních 50 let již stagnuje
• předčasná puberta je definována jako urychlení kteréhokoli projevu puberty více než 2,5 směrodatné odchylky od střední hodnoty populační normy, to je podle dosud užívaných referenčních dat u dívek před 8. rokem a u chlapců před 9. rokem
• častěji se vyskytuje u dívek než u chlapců
• rozlišujeme kompletní (úplné) formy předčasného pohlavního dospívání nebo inkompletní (neúplný, izolovaný) vývoj jen některého znaku

odkaz a zdroj: zde

Neúplný předčasný izolovaný vývoj některého ze znaků dospívání
bez celkového urychlení růstu a vývoje

• izolované formy předčasného pohlavního vývoje bez celkového urychlení vývoje a růstu neléčíme, ale pozorujeme
• Halbanova reakce - častá záležitost, fyziologická hormonální reakce prsních žláz u novorozenců obou pohlaví,
  vznikající přechodem mateřských estrogenů do plodu
• dívky mohou mít v 1. a 2. týdnu po narození též výtok z pochvy (hlenovitý, zřídka krvavý)
• poměrně častý je u dívek v kojeneckém období izolovaný vývoj prsní žlázy (thelarche praecox, předčasná telarché)
• prsní žlázy jsou zvětšené, mamily nejsou pigmentované a mají dětský vzhled, nedochází k sekreci z prsů, pohlavní vývoj a somatický růst není urychlen
• thelarche praecox se může objevit i později, kdykoliv před dosažením 8. roku
• předčasnou telarché mohou navodit estrogeny endogenní nebo exogenní
• látky s estrogenním efektem se mohou nacházet v některých krmivech a následně se mohou stát součástí některých potravin, jsou též součástí některých průmyslových výrobků a kosmetických přípravků, přirozeně se vyskytují v některých rostlinách a v cereáliích
• k odlišení předčasné telarché od pravé předčasné puberty pomáhá u dívek s izolovaným zvětšením prsů ultrazvukové vyšetření dělohy a vaječníků
• posouzení stupně estrogenizace vhodně doplňuje funkční (hormonální) poševní cytologie, odběr se provádí
  stěrem z poševní stěny (vatičkou na špejli)
• izolované zvětšení prsních žláz bez celkového urychlení vývoje se neléčí a pokládá se za benigní stav
• stav je obvykle přechodný, hladiny estrogenů nejsou výrazně zvýšené, a proto se nepředpokládají nežádoucí
  následky pro budoucí vývoj mléčné žlázy a dělohy
• pokud lze soudit na zevní hormonální zdroj (například kosmetické přípravky u matky), je nutno
  tento zdroj odstranit
• předčasná adrenarché se vyskytuje u dívek i u chlapců, je následkem a projevem zvýšené citlivosti k adrenálním androgenům (fyziologický vzestup hladin je odrazem zrání zona reticularis kůry nadledvin kolem 7. roku)
• izolovaná předčasná menarché je vzácná záležitost
• objevuje se u dívek bez vývoje sekundárních pohlavních znaků, etiologie je neznámá
• v prvé řadě je nezbytné vyloučit jiné příčiny krvácení z pochvy (zánět, nádor, McCune Albrightův syndrom,
  onemocnění krvetvorby, zneužití dítěte, zevní estrogenní zdroj)

odkaz a zdroj: zde

[Plyšáček]

Předčasný pohlavní vývoj spojený s urychlením vývoje a růstu
Centrální předčasná puberta (CPP): výskyt a příčiny

• centrální (gonadotropin dependentní) předčasná puberta (CPP) se vyskytuje u 0,6 % dětí, asi v 50 % případů se manifestuje před 6. rokem
• vyšší výskyt organicky podmíněné CPP nacházíme u mladších dětí
• jedná se o předčasnou aktivaci osy hypotalamus-hypofýza-gonády
• u dívek je častější než u chlapců
• příčina může být i organická, a to častěji u chlapců (ve více než 60 % případů)
• potom se jedná o afekci na úrovni CNS (nádor, následek zánětu, úrazu, poškození CNS, kongenitální malformace, stav po léčbě akutní lymfoblastické leukémie aj.)
• další možností je sekundárně vznikající CPP, například u dlouhodobě nedostatečné léčby bloků adrenální steroidogeneze
• časný nástup a urychlené tempo puberty mají často děti s intrauterinní růstovou retardací
• vývoj sekundárních pohlavních znaků má shodný průběh jako při normálně nastupující pubertě, je vždy izosexuální (v souladu s genetickým pohlavím dítěte)
• dochází k urychlení růstu a kostního zrání
• časté jsou psychické problémy
• urychlení kostní maturace zhoršuje růstovou prognózu, bez léčby je finální tělesná výška významně snížená
• praktický pediatr by měl zjistit věk prvních příznaků puberty, postup a rychlost vývoje, jaké okolnosti začátek pohlavního vývoje provázely
• diagnózu centrální předčasné puberty (CPP) potvrzuje dynamický stimulační test s gonadoliberinem
• cílem je přiblížit dítě jeho vrstevníkům po stránce vývoje, růstu a psychiky
• u organicky podmíněné CPP je nezbytné (pokud lze) v prvé řadě léčit základní vyvolávající příčinu
• medikamentózní léčba používá jako lék první volby agonistická analoga gonadoliberinu
• hladiny gonadotropinů a pohlavních steroidů klesají při léčbě na prepubertální úroveň, pohlavní vývoj je cíleně dočasně pozastaven
• přínosem léčby je i zpomalení progrese kostní maturace a prodloužení období růstu do uzávěru růstových štěrbin
• k dosažení optimální finální tělesné výšky je důležité léčbu nejen včas zahájit, ale i ukončit
• neléčíme děti s hraničním nástupem a pomalým tempem puberty a s nízkou akcelerací kostní maturace, kdy se obvykle jedná o krajní variantu konstitučního urychlení
• jedná se převážně o dívky ve věku od 6 do 9 let - jejich růst se zpravidla urychlil již dříve, před objevením prvních příznaků puberty, rychlost dosahovaná při růstovém spurtu je vysoká, výška ke kostnímu věku se zpravidla projikuje do percentilového pásma odpovídajícího výšce rodičů

odkaz a zdroj: kenh14.vn

[Plyšáček]

Periferní předčasná puberta (předčasná pseudopuberta)

• na rozdíl od centrální předčasné puberty se nejedná o aktivaci osy hypothalamus-hypofýza-gonády
• tvorba gonadotropinů a pohlavních steroidů je zvýšena bez předchozí stimulace gonadoliberinem
• může se jednat o endogenní hormonální tvorbu nebo o následek exogenního hormonálního zdroje
• podle toho, jak se pohlavní vývoj projevuje, odlišujeme předčasnou pubertu izosexuální (v souladu s biologickým
  pohlavím) a heterosexuální (virilizace u dívek, projevy feminizace u chlapců)
• u dívek obvykle dochází k rychlému vývoji prsů a často i ke krvácení z genitálu, obvykle bez současného urychlení růstu a kostní maturace
• u chlapců je nápadné zvětšení genitálu (může být zvětšený jen penis)
• nadměrnou tvorbu androgenů provází vývoj pubického ochlupení, u dívek někdy též virilizace genitálu
• gynekologické vyšetření je u dívek nezbytné (sonografie dělohy a vaječníků)
• při projevech působení androgenů vyšetřujeme též nadledviny
• anamnesticky vyloučíme možný zevní hormonální zdroj (zejména „podpůrné prostředky“ v posilovnách, kosmetické přípravky s estrogeny aj.)
• známky předčasné puberty mohou být prvním příznakem závažného onemocnění
• na druhou stranu ne všechny projevy předčasné puberty je nutno léčit

odkaz a zdroj: lolifox.org

[Plyšáček]

Pomoc, mojí dceři rostou v šesti letech chloupky! (prozeny.cz)

Měly by si ještě hrát s panenkami, místo toho ale řeší podprsenku. Předčasná vyspělost holčičkám nepřináší jen problémy s vrstevníky, ale také se zdravím! Naštěstí je možné ji léčit.

Když Klárce začaly růst chloupky v podpaží a v klíně, byly z toho ona i její maminka dost vyděšené. Holčičce bylo šest let a chodila ještě do školky! „Když měla její třída začít jezdit na kurz plavání, udělala doma scénu: ,Nebudu se tam svlíkat a nebudu, vždyť jsem jako jediná z holek chlupatá. A rostou mi prsa!'“ vypráví Klárčina maminka.

Odborné vyšetření je nutné
Nakonec Klárčina maminka udělala rozumnou věc – vzala dceru k pediatrovi. Rentgenový snímek zápěstí ukázal, že růstový vývoj dívenky (takzvaný kostní věk) odpovídá osmi letům. Dětský gynekolog potvrdil, že změny, směřující k dosažení pohlavní zralosti, se už u holčičky rozběhly – a nejen ty, které jsou vidět navenek. Její prsní žlázky už začínají růst, děloha se zvětšuje, děložní sliznice zesiluje, mění se panenská blána.

Osmiletá „sexbomba“?
O předčasné pubertě se u děvčat hovoří v případě, že se druhotné pohlavní znaky (poprsí, ochlupení) začnou rozvíjet před osmým rokem. U chlapců je to o rok později, ty ale tenhle problém postihuje jen v jednom případě z deseti (u opožděné puberty je tomu právě naopak). K předčasné pubertě dochází, když se v podvěsku mozkovém začnou předčasně uvolňovat gonadotropiny, hormony, stimulující tvorbu pohlavních buněk. Je to zcela normální proces, potíž je právě jen v načasování.

Projevy předčasného dospívání pochopitelně způsobují dívence i jejím rodičům spoustu nepříjemností. „Stejně staré děti v takových případech dovedou být velmi zlé, ale i nepoučení a netaktní dospělí mají k rodičům nevhodné dotazy, dítě se ve svém okolí stává určitou senzací. Dalším rizikem je bohužel i to, že taková předčasně vyspělá děvčata bývají často pohlavně zneužívána,“ varuje dětský gynekolog profesor Jan Hořejší z FN Motol v Praze.

Nejde jen o chloupky a prsa
Kromě pohlavního dospívání se urychluje i růst. Takzvaný růstový spurt, který normálně nastupuje až o několik let později, způsobí, že dítě nápadně převyšuje svoje vrstevníky. Je o hlavu větší a má mnohem více síly; věnuje-li se sportu, bývá úspěšné. Vlivem hormonů se ale růst brzy zastaví – bez ohledu na to, jestli dítě dosáhlo konečné výšky. Růstové štěrbiny (vrstva buněk, díky nimž dochází k prodlužování kosti) se definitivně uzavřou. „Tato zástava růstu je bohužel konečná a neléčitelná,“ upozorňuje profesor Hořejší.

Právě proto je tak důležité problém nepodceňovat a obrátit se na lékaře včas. Pro většinu dětí totiž existuje pomoc. Léčbu většinou řídí – ve spolupráci s dalšími odborníky – endokrinolog. Jejím cílem je zastavení produkce hormonů, a tím i předčasného dospívání. Podávání léků většinou trvá do doby, než dítě dosáhne věku vhodného pro nástup opravdové puberty (to je většinou kolem dvanáctého roku).

Co se to děje?
Předčasná pohlavní aktivita se může u dětí projevit i psychickými problémy. Děti se většinou ve svém dospívajícím těle necítí dobře a můžou být nešťastné nebo útočné. Vysvětlete svému potomkovi, že tyhle změny jsou normální a ostatní děti jimi projdou také, i když o něco později. A pokud si sami nevíte rady, nebojte se požádat o pomoc dětského psychologa nebo odborného lékaře.

Každá malá slečna si přeje být co nejrychleji dospělá – tohle ale není ten nejlepší způsob, co myslíte?